Снижен овариальный резерв яичников что делать


Снижен овариальный резерв яичников что делать



(по материалам практических руководств Американского общества Репродуктивной медицины (ASRM, 2012), Европейского общества репродуктологов и эмбриологов (ESHRE, 2012) и собственным научно-клиническим данным (2010-2012) и видеоматериалам)

Способна ли я зачать здорового ребенка? Каковы мои шансы? В последнее время возраст женщины, планирующей беременность, растет, и по поводу бесплодия обращаются женщины старше 35 лет. Очень важным вопросом при работе по поводу бесплодия с супружеской парой среднего и позднего репродуктивного возраста является оценка ресурса яичников в отношении продукции яйцеклеток.

По сути дела, овариальный резерв – это показатель, который характеризует как наличие яйцеклеток в яичнике, так и, косвенно, их полноценность.

Снижение овариального резерва (СОР) может быть обусловлено, как уменьшением количества ооцитов, так и их качества.

Точная оценка овариального резерва уже давно была ключевой задачей в области репродуктивной медицины.

Достоверно известно, что во время внутриутробного развития происходит закладка нескольких миллионов «начальных» (примордиальных) фолликулов. До момента начала репродуктивного периода у девочек их яичники находятся в «спящем» состоянии. В 10-13 лет они «просыпаются», начиная вырабатывать гормоны, формируя менструальный цикл. Каждый месяц то в одном, то в другом яичнике начинают расти фолликулы, но, как правило, только один становится доминантным. Именно в нем созревает яйцеклетка и происходит овуляция.

В среднем за время репродуктивного периода у женщины происходит 400-450 овуляций, остальные фолликулы рассасываются, так и не успев вырасти.

В программах ЭКО, под действие сильных гормональных препаратов, добиваются суперовуляции, когда в яичниках созревают до 20 фолликулов одномоментно.

Существует теория, что у млекопитающих в яичниках, есть стволовые клетки, которые способны к неогенезу и формированию новых примордиальных фолликулов в течение всей жизни. Но эта теория, пока не нашла достоверного подтверждения.

В мировом научном обществе термин «снижение овариального резерва» означает уменьшение количества и качества яйцеклеток у женщин с регулярными менструальным циклом, по сравнению с их возрастной группой а также снижение ответа яичников при стимуляции овуляции. Не стоит путать снижение овариального резерва с менопаузой, физиологическим «выключением» яичников или преждевременным истощением яичников, когда полностью прекращается менструальная функция.

В настоящее время ученые не могут понять, связано ли снижение овариального резерва с более быстрой атрезией фолликулов при нормальном их количестве или изначально малом их формированием во внутриутробном развитии.

Причины снижения овариального резерва

Причинами сниженного овариального резерва могут быть как физиологические изменения, так и патологические состояния.

К физиологическим причинам в первую очередь относят возраст женщины. Доказано, что с возрастом число как рассасывающихся фолликулов, так и фолликулов небольшого размера, увеличивается, а значит быстрее уменьшается запас примордиальных фолликулов, что, конечно же, уменьшает возможность получить достаточное количество полноценных яйцеклеток при ЭКО.

Особую роль в снижении овариального резерва играют генетические и аутоммунные факторы. Это те случаи, когда, несмотря на молодой возраст, яичники не способны продуцировать нормальные яйцеклетки. В ряде исследований показана роль мутаций в определенных генах, а также наличие антиовариальных антител в плохом ответе яичников на стимуляцию. Получается, что организм как бы борется со своими яичниками, вырабатывая защитные вещества, «убивая» жизнеспособные яйцеклетки. Причины подобных генетических нарушений пока не известны.

К патологическим причинам снижения овариального резерва относятся:

Интересно, что многие химические вещества, используемые в промышленности и сельском хозяйстве, негативно сказываются на работе яичников. Подобно эстрогенам организма женщины они связываются с их рецепторами, блокируя и нарушая гормональную активность яичников. Не последнюю роль в работе яичников и снижении овариального резерва играет курение. По последним исследованиям, у курящих женщин ответ на стимуляцию яичников в несколько раз ниже, чем у некурящих.

Диагностика состояния овариального резерва

Исследование овариального резерва проводят по нескольким критериям:

  • биохимическим
  • ультразвуковым.

К биохимическим маркерам относят уровень ФСГ, антимюллерового гормона (АМГ), эстрадиола. К ультразвуковым – количество антральных фолликулов.

  1. Наибольшее значение в последние годы играет уровень антимюллерового гормона (АМГ).

    Уникальность этого гормона состоит в том, что он вырабатывается гранулезой преантральных фолликулов, то есть непосредственно в яичниках. Его уровень начинает расти вместе с ростом фолликула и снижается, когда фолликул становиться более 8 мм и переходит в доминантный.

    Именно с этим связаны рекомендации о том, что исследование содержания этого гормона необходимо проводить на 2-3 дни цикла.

    В последние годы проводились международные исследования по прогнозированию наступления менопаузы, в зависимости от уровня АМГ в различных возрастных группах. В результате этих исследований был выявлено, что при уровне АМГ менее 0,2 в возрасте 40-45 лет менопауза наступает через 6,0 лет; в возрасте 35-39 - через 10 лет. При АМГ более 1,5 в возрасте 40-45 лет – через 13 лет, в возрасте 35-39 лет – через 6,2 года.

    Наибольшее применение АМГ получил в программах экстракорпорального оплодотворения.

    По данным литературы, низкий уровень АМГ сочетается (но не всегда предопределяет) с «бедным» ответом яичников на проводимую стимуляцию овуляции, низким качеством яйцеклеток и сниженным количеством успешных беременностей в результате проведения ЭКО.

    Довольно часто женщинам с низким АМГ отказывают в стимуляции, предлагая донорские программы. Это связано с тем фактом, что при уровне АМГ от 0,2 до 0,7 нг/мл получают в среднем до 3 фолликулов и получают яйцеклетки всего в 2-4 % случаев (специфичность исследования 78-92% и чувствительность 40-97%).

    Тем не менее, исследования зарубежных специалистов доказывают, что не следует так категорично подходить к этому вопросу. По данным этого исследования у женщин с АМГ от 0,16 до 0,5 нг/мл, средний возраст которых составлял 39,3 года, в процессе стимуляции получали до 6 яйцеклеток и почти в 26% случаев наступила беременность. Но, что более удивительно, у женщин с АМГ менее 0,16 нг/мл, средний возраст которых составлял 40,2 года, получали до 4 яйцеклеток и беременность наступила в 19% случаев.

    Поэтому, несмотря на большее значение АМГ при бесплодии в программах ЭКО, не стоит оценивать ситуацию только основываясь на его показателях.

  2. По-прежнему немаловажную роль в качестве маркеров овариального резерва играют ФСГ и эстрадиол. По данным ВОЗ возможно прогнозировать слабый ответ яичников на стимуляцию (не более 2-3 фолликулов) при значениях ФСГ более 10 МЕ/л (специфичность от 80 до 100%), в то время как чувствительность может варьировать от 10 до 80%.

    Наличие нормального показателя базального ФСГ при уровне эстрадиола не более 60-80 пг/мл также ассоциируют со снижением овариального резерва и низкой частотой наступления беременности.

  3. Измерение общего количества антральных фолликулов по УЗИ является ещё одним методом уточнения состояния овариального резерва.

Это исследование проводится в раннюю фолликулярную стадию, при этом подсчитывается количество фолликулов в размере от 2-10 мм в обоих ячниках. Этот метод имеет хорошую специфичность от 70-100%, но низкую чувствительность: 9-70% даже при низких показателях (не более 3-4 фолликулов в обоих яичниках).

Учитывая данные о состоянии овариального резерва в программах вспомогательных репродуктивных технологий при бесплодии проводится индивидуальный подбор протокола в каждом случае.

Дискуссионные вопросы тактики ведения пациенток с бесплодием и кистами яичников

До сих пор ведутся дискуссии по поводу проведения программы ЭКО при наличии кист яичников. Согласно рекомендациям Европейского общества репродуктологов и эмбриологов возможно проведение программ вспомогательных репродуктивных технологий при наличии эндометриоидных кист яичников не более 2-3см. В данном случае идет речь только об этом типе кист (эндометриомы), поскольку подозрение при УЗИ на кистому, особенно неоднородной структуры, обязательным является проведение гистологического исследования.

С одной стороны киста сама по себе уменьшает овариальный резерв, постепенно «поглощая» здоровую ткань яичника. К тому же ни один врач не даст 100% ответа о природе кисты (не даст гарантии, что киста не является злокачественной), пока её не удалят и не проведут гистологическое исследование, а также не предскажет, как она себя поведет во время приема больших доз гормональных препаратов во время стимуляции.

С другой стороны оперативное вмешательство само по себе так же травмирует яичник. По данным иностранных исследований АМГ – один из основных маркеров овариального резерва - значительно снижается после операции, иногда в 2 раза. Через год после операции у этих же женщин отмечался небольшой рост АМГ, что свидетельствовало о восстановлении оперированного яичника.

Но, к сожалению, у некоторых женщин нет времени ждать, пока яичники «реанимируются» после операции. В силу возраста или перенесенных ранее оперативных вмешательств на яичниках у такой группы больных овариальный резерв снижен. Такие ситуации очень сложны для репродуктологов, т.к. им необходимо учесть множество факторов: возраст женщины, размеры кисты, одно- или двустороннее их расположение и оценить насколько риск удаления кисты и повреждения яичника выше риска неудачи ЭКО или злокачественного перерождения образования после стимуляции.

Появление новых технологий и энергий, используемых во время операций, значительно помогает решить эту задачу. В частности, в последние годы нами и зарубежными коллегами доказано щадящее воздействие аргоноплазменной коагуляции на ткань яичника при удалении кист яичника, положительное влияние на состояние овариального резерва, а также улучшение отдаленных результатов (восстановление овуляции и наступление беременности как естественной, так и в программах ЭКО).

Основными преимуществами арогоноплазменной коагуляции являются:

  • бесконтактная коагуляция;
  • объективно контролируемая глубина коагуляции тканей не более 3 мм;
  • аппликация в трехмерном пространстве без переориентации инструмента;
  • возможность использования на паренхиматозных органах;
  • отсутствие задымленности и запахов;
  • высокая эффективность гемостаза;
  • бактерицидное действие;
  • активация процессов репарации в результате усиления неоангиогенеза;
  • снижение рецидива спаечного процесса;
  • снижение длительности операции.

В видеопримере ниже показан этап обработки ложа удаленной кисты с использованием современного вида энергии: аргоноплазменной коагуляции. Через 2 месяца в этом яичнике у пациентки произошла первая овуляция.

Данный вид энергии используется также при проведении лапароскопии по поводу наружного генитального эндометриоза, ретроцервикального эндометриоза, при обработке ложа удаленных миоматозных узлов, при лечении шейки матки и ряде других заболеваний в гинекологии.

В зависимости от стадии наружного генитального , вида кист яичников нами разработаны и апробированы протоколы, применение которых обеспечивает щадящий деструктивный эффект.

И не следует отчаиваться при «плохих» результатах предоперационного обследования, т.к. снижение овариального резерва ещё не означает неспособность к зачатию и рождению здорового малыша.

Основная используемая литература:

  1. ASRM: Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion (The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2012)
  2. ASRM: Optimizing natural fertility (The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2012)
  3. Gelbaya TA, Nardo LG. Evidence-based management of endometrioma//Reprod Biomed Online. 2011 Jul;23(1):15-24
  4. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, Nardo LG. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis//Fertil Steril. 2009 Jul;92(1):75-87
  5. Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д. Эндометриоз и бесплодие: инновационные решения (монография, 2013)
  6. Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д., Барабанова О.Э. с соавт. Оптимизация схемы лечения синдрома гиперстимуляции яичников// V Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь: в эпицентре женского здоровья», Москва, 12-15 марта, 2013, С. 149-150
  7. Гаспаров А.С., Бурлев В.А,, Дубинская Е.Д. со соавт. Эффективность применения арогоно-плазменной энергии в акушерстве и гинекологии// Российский вестник акушера-гинеколога, том 11, 2, 2011; 33-36

Источник: http://www.ya-zdorova.ru/articles/articles_16.html


Снижен овариальный резерв яичников что делать

Снижен овариальный резерв яичников что делать

Снижен овариальный резерв яичников что делать

Снижен овариальный резерв яичников что делать

Снижен овариальный резерв яичников что делать

Снижен овариальный резерв яичников что делать

Снижен овариальный резерв яичников что делать

Рекомендуем почитать: